春城惠民保理赔须知（159元基础款）

　　春城惠民保理赔须知（159元基础款）

　　理赔申请：

　　线下申请：被保险人可携带理赔相关材料至保险公司服务中心线下网点申请理赔。

　　线下网点：

　　图源：春城惠民保

　　理赔资料：

　　1.住院医疗理赔材料

　　（1）理赔申请书（线下申请需要填写）

　　（2）被保险人身份证件

　　（3）疾病诊断证明/出院记录/出院小结(每次住院需至少提供其中之一)

　　（4）医疗费用发票、医保结算单、公务员/大病（互助）保险结算单。

　　（5）受益人银行账户

　　（6）保险公司认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它材料

　　2.门诊特病医疗理赔资料

　　（1）被保险人身份证件

　　（2）门诊病历/门诊处方（影像件、复印件）

　　（3）医疗费用发票

　　（4）医保结算单

　　3.特定高额药品费用理赔材料

　　（1）被保险人身份证件

　　（2）门（急）诊病历/住院病历（住院病历含病案首页、疾病诊断证明、出/入院记录、出院小结）；首次申请需提供初次确诊罹患相关疾病的病史材料

　　（3）影像检查报告、病理诊断报告、免疫组化/基因检测报告

　　（4）药品处方（影像件、复印件）

　　（5）药品发票、费用清单。

　　（6）受益人银行账户

　　（7）保险公司认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它材料

　　4.质子、重离子医疗费用理赔资料

　　（1）被保险人身份证件；

　　（2）门(急)诊病历/住院病历(住院病历含病案首页、疾病诊断证明、出/入院记录、出院小结、病检报告/基因检查报告等)；首次申请需提供初次确诊罹患恶性肿瘤病史材料；

　　（3）影像检查报告、病理诊断报告、免疫组化/基因检测报告；

　　（4）医疗发票、费用清单，如报销医保的提供医保结算单；

　　（5）受益人银行账户；

　　（6）保险公司认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它材料。

　　重要提示：

　　1.若被保险人是未成年人，需同时提供法定监护人身份证件和关系证明（出生证明、户口本、派出所出具的关系证明等）；

　　2.若被保险人已身故，需同时提供法定受益人身份证件、直系亲属关系证明、领款授权等材料

　　3.若被保险人委托他人申请理赔，需提供被保险人（或监护人）亲笔签署的授权委托书。授权委托书须注明授权范围或事项并提供授权委托书双方身份证件。

　　4.若理赔材料原件需先递交至第三方机构报销如职工互助医疗等不退还情形，复印件加盖第三方报销机构章印，并提供第三方结算分割单原件后可处理，第三方报销金额做相应扣减并冲减相应免赔额。

　　5.若年度内医保统筹报销金额已达封顶线，后续办理住院时继续提供医保卡办理入院手续方可打印基本医疗保险结算单。

　　注意事项：

　　一、指定医院：

　　特定高额药品处方开具的指定医院为中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）二级（含）及以上公立医院或保险人认可的医疗机构（不包括其附属的国际医疗、特需医疗、贵宾医疗、外宾医疗或者相类似的部门和科室）。

　　二、指定专科医生：

　　1.具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

　　2.具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

　　3.具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》；

　　4.确诊或开具处方时，属于与处方适应症治疗相关的临床科室。

　　三、指定药店

　　特定高额药品费用（保障责任二）约定的药店：

　　图源：春城惠民保

　　四、社会医疗保险

　　包括但不限于城镇职工基本医疗保险、城镇职工重特病医疗保险、城乡居民基本医疗保险（含原新型农村合作医疗）、城乡居民大病保险、云南省省本级医疗保险、公务员医疗补助、医疗救助等政府举办的保险。

　　五、医保报销范围内医疗费用

　　医保报销范围内医疗费用：参保人员在其基本医疗保险定点医疗机构发生的符合社会医疗保险报销范围内的住院及门诊特殊疾病医疗费用；

　　经社会医疗保险报销后剩余应由个人负担的医保报销范围内医疗费用部分包括：基本医疗保险起付线、经社会医疗保险报销后自付比例部分、社会医疗保险报销限额以上部分等经社会医疗保险报销后剩余自付部分，不含医保目录外自费费用（丙类全自费）、超基本医保定价外费用（超限价自费）及乙类项目或药品先自付部分（先自付金额）。

　　六、特别约定

　　》》2025年春城惠民保159元保障范围特别说明

　　七、责任免除

　　因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任：

　　1.医保范围内的医疗费用（保障责任一）责任免除的下列任一情形：

　　（1）国家、云南省、昆明市或被保险人所属社会医疗保险管理机构规定的不予支付的项目和费用。包含但不限于医保结算单上列明的全自费金额、超限价自费金额、先自付金额；既医保范围内的医疗费用（保障责任一）计算时，需扣减医保结算单中非医保费用（包括但不限于全自费金额、超限价自费金额、先自付金额等），扣减后的金额减去年免赔额后按照比例计算赔付。

　　（2）因生育、工伤(职业病)发生的医疗费用。

　　（3）未经社会医疗保险报销（结算）的医疗费用。

　　2.特定高额药品费用（保障责任二）责任免除的下列任一情形：

　　（1）药品处方的开具与本产品《春城惠民保2025特定高额药品目录》的支付范围不符。

　　（2）未由本产品指定医院的指定医生开具处方，或未在指定医院或指定药店购买的药品。

　　（3）每次药品处方超过壹个月的部分的药品费用。

　　（4）药品处方的开具与国家食品药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的指征。

　　（5）被保险人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药，而产生的费用（耐药：指以下两种情况之一：①实体肿瘤病灶按照RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）出现疾病进展，即定义为耐药。②非实体肿瘤（包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤）在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构的指南规范，对患者骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药。）

　　（6）被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益。

　　（7）被保险人因本产品生效日前已患本产品保障责任二“特定高额药品费用”既往症约定中的疾病或其并发症导致的特定高额药品费用。连续参保本产品的被保险人患有既往症或已存在患有既往症病前症状的界定时间以首次参保“春城惠民保”时产品保障生效日为准。