云南省昆明市门诊慢特病异地就医结算政策及流程告知书

　　云南省昆明市门诊慢特病异地就医结算政策及流程告知书

　　一、门诊慢特病病种待遇认定

　　(一)认定材料

　　1.参保人员的社保卡或医保电子凭证或有效身份证件;

　　2.二级及以上医院主治及以上医生开具的临床诊断确诊为相关病种的诊断资料(含诊断证明、出院证、出院记录、出院小结等其中一种)。

　　(二)认定渠道

　　1.现场办理

　　(1)昆明市参保人在就诊的云南省二级及以上定点医疗机构的医保办(科)办理门诊慢性病，三级定点医疗机构的医保办(科)办理门诊特殊病;

　　(2)参保关系所属医疗保障经办机构服务窗口。

　　2.线上办理

　　(1)“云南医保”微信小程序，选择“门慢门特登记”提交相关材料线上办理;

　　(2)办事通APP(我要办医保);

　　(3)国家医保服务平台APP;

　　(4)国家政务服务平台APP;

　　(5)云南省医疗保障局官网—政务服务(https://ylbz.yn.gov.cn );

　　(6)云南省政务服务平台(http://zwfw.yn.gov.cn);

　　(7)云南医保个人网厅(pc端)(https://ggfw.ynylbz.cn/#/Index)。

　　(三)认定流程及办理结果查询

　　1.现场办理

　　(1)申请人向医疗保障经办机构或定点医疗机构提交办理材料;

　　(2)医疗保障经办机构或定点医疗机构受理审核并登记备案，打印《云南省特殊病慢性病门诊待遇申请情况告知书》交申请人签字确认。

　　2.线上办理

　　(1)申请人通过线上办理渠道填写相关信息，上传材料电子版，并提交至参保地医疗保障经办机构受理;

　　(2)医疗保障经办机构受理审核并登记备案，申请人通过线上渠道查询办理结果，下载、打印《云南省特殊病慢性病门诊待遇申请情况告知书》。

　　(四)办理时限

　　医疗保障经办机构收到办理申请后20个工作日办结。

　　二、异地就医直接结算

　　(一)病种范围

　　高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗(肾移植抗排异治疗、骨髓移植抗排异治疗、心移植抗排异治疗、肝移植抗排异治疗、肺移植抗排异治疗和肝肾移植抗排异治疗)、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎10个门诊慢特病病种。

　　(二)结算方式

　　已通过门诊慢特病病种认定的参保人员，办理异地就医备案登记后在已开通门诊慢性病、门诊特殊病直接结算的定点医疗机构就诊，可凭社保卡或医保电子凭证直接结算。

　　(三)待遇政策

　　1.职工医保

　　(1)门诊慢性病：在一个自然年度内，慢性病门诊费用起付标准为300元，与住院起付标准分别计算，超过起付标准以上政策范围内费用报销比例统一为80%，单一病种最高支付限额为2000元(其中精神病最高支付限额为3000元)，每增加一个病种增加1000元统筹基金支付限额，年度最高支付限额5000元。慢性病门诊费用由职工医保统筹基金单独支付，不与年度最高支付限额合并计算。

　　(2)门诊特殊病：在二级及以上医疗机构，在一个自然年度内，特殊病门诊费用起付标准880元，与住院起付标准分别计算，统筹基金支付限额与年度最高支付限额合并计算，其中慢性肾功能衰竭和重性精神病门诊特殊病费用不设起付标准，政策范围内报销比例为90%，其他门诊特殊病享受住院报销待遇。

　　2.居民医保

　　(1)门诊慢性病：不设起付标准，政策范围内费用报销比例为20%，在一个自然年度内，单一病种的居民医保最高支付限额2000元(其中精神病最高支付限额为3000元)，每增加一个病种增加1000元统筹基金支付限额，年度最高支付限额5000元。慢性病门诊费用由基本医保基金单独支付，不与年度最高支付限额合并计算。

　　(2)门诊特殊病：在二级及以上医疗机构，起付标准为1200元，政策范围内报销比例为70%，统筹基金支付限额与年度最高支付限额合并计算，其中慢性肾功能衰竭和重性精神病门诊特殊病费用不设起付标准，政策范围内报销比例为90%。

　　(四)费用结算详情查询

　　参保人员就诊的定点医疗机构提供费用结算详情或参保关系所属医疗保障经办机构服务窗口查询。

　　三、手工报销

　　(一)报销范围

　　1.参保人员备案后，因结算网络系统、就诊凭证等故障导致无法直接结算的，回参保地申请手工报销，参保地按规定为参保人员报销相关治疗费用。

　　2.尚未实现直接结算的门诊慢特病费用可回参保地按参保地规定手工报销。

　　(二)报销材料

　　1.有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡;

　　2.定点医疗机构收费票据;

　　3.医疗费用明细清单;

　　4.诊断证明或门诊病历和处方底方;

　　5.银行账户信息(户名、账号、开户行)。

　　(三)报销渠道

　　1.现场办理

　　各县(市)、区政务服务大厅或医疗保障服务大厅经办窗口。

　　2.线上办理

　　(1)“云南医保”微信/支付宝小程序;

　　(2)办事通APP;

　　(3)国家医保服务平台APP;

　　(4)国家政务服务平台APP;

　　(5)云南省医疗保障局官网—政务服务(https://ylbz.yn.gov.cn );

　　(6)云南省政务服务平台(http://zwfw.yn.gov.cn);

　　(7)云南医保个人网厅(pc端)(https://ggfw.ynylbz.cn/#/Index)。

　　(四)报销流程

　　1.现场办理

　　(1)申请人向医疗保障经办机构提交办理材料;

　　(2)医疗保障经办机构受理、审核、结算、拨付。

　　2.线上办理

　　(1)申请人通过线上办理渠道填写相关信息，上传材料电子版，并提交至参保地医疗保障经办机构受理;

　　(2)医疗保障经办机构受理、审核、结算、拨付。

　　(五)报销时限

　　医疗保障经办机构收到办理材料后30个工作日办结。

　　(六)报销结果查询

　　1.现场办理

　　申请人线下打电话咨询办理进度、结果，到现场领取《云南省医疗保障医保结算单》;

　　2.线上办理

　　申请人通过线上渠道查询办理进度、结果及下载、打印《云南省医疗保障医保结算单》。

　　四、业务咨询办理电话

　　五、温馨提示

　　(一)医疗费不予报销的情形

　　1.住院期间门诊费用不报销;

　　2.非门诊慢性病、门诊特殊病定点医疗机构发生的医疗费用不报销;

　　3.医保政策支付范围外的费用不予报销;

　　4.与门诊慢性病、门诊特殊病治疗不相关的诊疗项目、药品和医用耗材不予报销;

　　5.应当从工伤保险基金中支付的;

　　6.应当由第三人负担的;

　　7.应当由公共卫生负担的;

　　8.在境外就医的;

　　9.其他法律、法规规定不予支付的费用。

　　(二)相关待遇根据昆明市待遇政策适时调整。

　　(三)本告知书内容由昆明市医疗保障局负责解释。