云南省昆明市普通门诊异地就医政策告知书

　　云南省昆明市普通门诊异地就医政策告知书

　　一、异地就医备案

　　昆明市基本医疗保险参保人员在昆明地区以外门诊就医，须申请办理异地就医备案手续后才能享受待遇。

　　(一)办理地址

　　1.现场办理：

　　(1)各县(市)、区政务服务大厅或医疗保障服务大厅经办窗口;

　　(2)乡(镇)、村或第三方医疗保障经办服务点(异地转诊人员备案可在经治的三级医疗机构办理)。

　　2.线上办理

　　(1)微信/支付宝小程序“云南医保”;

　　(2)办事通APP;

　　(3)国家医保服务平台APP;

　　(4)云南省政务服务平台(http://zwfw.yn.gov.cn);

　　(5)云南省医疗保障局(https://ylbz.yn.gov.cn);

　　(6)云南医保网厅(个人)(https://ggfw.ynylbz.cn)。

　　(二)办理材料

　　有效身份证件、备案承诺书(异地转诊人员备案需提供三级医疗机构转诊转院证明)。

　　(三)办理流程及时限

　　1.现场办理

　　申请人向医疗保障经办机构、第三方代办点等服务窗口提交有效身份证明进行备案。

　　医疗保障经办机构收到办理申请后即时办理。

　　2.线上办理

　　申请人通过线上办理渠道核验身份信息按需求进行自助备案，办理后即时生效。

　　(四)备案类型

　　1.异地长期居住人员：包括职工医保常驻异地工作人员、异地安置退休人员、居民医保异地长期居住人员等在统筹区外长期工作、生活的人员。

　　2.临时外出就医人员：包括异地转诊就医人员、因出差或旅游等原因在异地突发疾病急诊抢救人员以及其他情形跨统筹区(含跨参保地和安置地)临时外出就医人员。

　　(五)备案时限

　　1.异地长期居住人员实行“一次备案、长期有效”。

　　2.临时外出就医人员备案有效期为6个月。

　　二、异地就医直接结算

　　(一)结算方式

　　参保人员备案成功后，到已开通门诊费用异地就医直接结算的定点医疗机构就诊，可凭社保卡或医保电子凭证直接结算。

　　(二)待遇政策

　　1.职工医保

　　(1)起付标准：在一个自然年度内，职工医保参保人员每次普通门诊就诊结算，政策范围内费用统筹基金起付标准为一级及以下定点医疗机构20元，二级定点医疗机构40元，三级定点医疗机构60元。

　　(2)支付比例：在职参保人员普通门诊政策范围内费用统筹基金支付比例为一级及以下定点医疗机构60%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构50%。退休参保人员支付比例高于在职参保人员10个百分点。

　　(3)最高支付限额：普通门诊费用统筹基金年度最高支付限额为6000元。超过6000元以上的普通门诊政策范围内费用，按照就诊医疗机构职工医保住院统筹基金支付比例报销，与年度住院最高支付限额合并计算。

　　2.居民医保

　　(1)支付比例：普通门诊政策范围内费用统筹基金支付比例为一级及以下定点医疗机构50%，二级定点医疗机构25%。

　　(2)最高支付限额：普通门诊费用一个自然年度统筹基金最高支付限额为400元。

　　三、手工报销

　　(一)报销范围

　　参保人员备案后，因结算网络系统、就诊凭证等故障导致无法直接结算的，回参保地申请手工报销，参保地按规定为参保人员报销相关治疗费用。

　　(二)报销材料

　　1.有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡;

　　2.定点医疗机构收费票据;

　　3.医疗费用明细清单;

　　4.诊断证明或门诊病历和处方底方;

　　5.银行账户信息(户名、账号、开户行)。

　　(三)报销渠道

　　1.现场办理

　　各县(市)、区政务服务大厅或医疗保障服务大厅经办窗口。

　　2.线上办理

　　(1)微信/支付宝小程序“云南医保”;

　　(2)办事通APP;

　　(3)国家医保服务平台APP;

　　(4)国家政务服务平台APP;

　　(5)云南省医疗保障局官网—政务服务(https://ylbz.yn.gov.cn );

　　(6)云南省政务服务平台(http://zwfw.yn.gov.cn);

　　(7)云南医保个人网厅(pc端)(https://ggfw.ynylbz.cn/#/Index)。

　　(四)报销流程

　　1.现场办理

　　(1)申请人向医疗保障经办机构提交办理材料;

　　(2)医疗保障经办机构受理、审核、结算、拨付。

　　2.线上办理

　　(1)申请人通过线上办理渠道填写相关信息，上传材料电子版，并提交至参保地医疗保障经办机构受理;

　　(2)医疗保障经办机构受理、审核、结算、拨付。

　　(五)报销时限

　　医疗保障经办机构收到办理材料后30个工作日办结。

　　(六)报销结果查询

　　1.现场办理

　　申请人线下打电话咨询办理进度、结果，到现场领取《云南省医疗保障医保结算单》;

　　2.线上办理

　　申请人通过线上渠道查询办理进度、结果及下载、打印《云南省医疗保障医保结算单》。

　　四、业务咨询办理电话

　　五、温馨提示

　　(一)医疗费用不予报销的情形

　　1.住院期间门诊费用不报销;

　　2.非医保定点医疗机构发生的医疗费用不报销(急诊抢救除外);

　　3.医保政策支付范围外的费用不予报销;

　　4.应当从工伤保险基金中支付的;

　　5.应当由第三人负担的;

　　6.应当由公共卫生负担的;

　　7.在境外就医的;

　　8.其他法律、法规规定不予支付的费用。

　　(二)相关待遇根据昆明市待遇政策适时调整。

　　(三)本告知书内容由昆明市医疗保障局负责解释。