《关于推进基本医疗保险省级统筹的实施意见》政策解读

　　出台背景

　　2020年，《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出“鼓励有条件的省（自治区、直辖市）按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，推进省级统筹”。2021年，《“十四五”全民医疗保障规划》提出“按照政策统一规范、基金调剂平衡、完善分级管理、强化预算考核、提升管理服务的方向，推动省级统筹”。2022年，党的二十大报告明确要推动基本医疗保险省级统筹。2024年，党的二十届三中全会提出推进基本医疗保险省级统筹。2024年和2025年《国务院政府工作报告》均指出推动基本医疗保险省级统筹。2025年，我省推进基本医疗保险省级统筹列入省委常委会工作要点、省委深改委工作台账、省政府工作报告。

　　 目的意义

　　目前，我省实行基本医保州（市）级统筹，因各州（市）经济社会发展水平、财力状况、人口结构等不同，医保政策存在差异性，群众医保报销待遇不均衡；同时，有的地区医保基金支出增长过快，收支压力增大。推动基本医保省级统筹，将有效破解上述问题，提升医保基金区域间共济能力和抗风险能力，增强基本医保制度的公平性和医保基金的安全性。

　　主要内容

　　（一）总体要求

　　按照“政策统一规范、基金调剂平衡、完善分级管理、强化预算考核、提升管理服务”的方向，采取“先居民医保、后职工医保，调剂金模式先行、逐步实现统收统支”的步骤，渐进式稳妥推进基本医保省级统筹。

　　（二）主要任务

　　实施意见共确定五项主要任务。

　　一是建立省级统筹调剂金制度。分别设立居民医保、职工医保省级调剂金，省级调剂金包含基础调剂金和紧急调剂金两部分。基础调剂金可以在基金缺口发生前，均衡各地医保基金池，缓解人口老龄化带来的基金支出压力，同时通过考核评价，发挥调剂金激励约束作用，督促和引导各地合理合规使用基金，防范基金安全风险。紧急调剂金用于事后调剂，主要弥补基金当期缺口和应对重大自然灾害、重大疫情等突发事件所造成的基金风险。

　　二是完善医保基金管理。明确医保基金预算编制的原则和基本要求，强化医保基金预算的刚性约束，实施预算绩效管理。落实基金监管属地责任，加强协同监管，完善医保经办机构内控制度，健全医保基金运行监测和风险预警机制。

　　三是逐步规范统一政策设置。明确职工医保、居民医保的参保缴费主体、标准和原则，规定了市、县两级政府的参保征缴工作主体责任。省级统筹后将逐步规范统一同一制度内参保人员住院和门诊待遇保障政策标准，统一医保目录乙类部分的个人先行支付比例。同时，明确支付方式改革方向、医疗服务价格调整原则和集中带量采购工作要求。

　　四是优化医保经办服务。明确统一医保经办政务服务事项和经办流程，加强基层医保经办能力建设，强化数据交换和信息共享，提升医保数据治理水平和支撑能力。

　　五是加强组织保障。主要是明确各州（市）政府的属地主体责任和各省直有关部门的管理责任，切实形成基本医保省级统筹的工作合力。