云南职工医保普通门诊待遇调整政策解读

　　云南职工医保普通门诊待遇调整政策解读

　　什么是职工医保门诊共济改革?

　　建立健全职工医保门诊共济保障机制，是党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革明确的重要任务。门诊共济保障改革是一项综合性改革主要包括三项内容：

　　1、将普通建立普通门诊保障机制，门诊费用纳入医保报销;

　　2、调整个人账户计入办法，增加医保统筹基金规模，增强参保人患病治疗的支付能力;

　　3、拓宽个人账户使用范围，可以在本人近亲属之间共济使用。

　　实施目的

　　在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，通过调整个人账户计入办法，增强统筹基金的共济保障能力，形成新的保障机制，切实帮助身患疾病有治疗需要的人群，减负效果更明显。

　　覆盖人群

　　这项改革涉及全国所有职工医保参保人员。

　　职工医保的参保人员，包括在职职工、退休人员和灵活就业人员。

　　改革前后有什么差别?

　　具体而言，改革前后主要有3个“不变”、2个“变化”和1个“增加”1个“拓宽”、1个“延伸”。

　　3 个“不变”

　　1、个人账户的使用不变

　　个人账户的资金和利息，无论是改革前的历史结余，还是改革后新划入形成的结余，都仍然由个人使用，都可以结转使用和继承。

　　2、在职职工个人缴费的比例、流向不变

　　在职职工个人每个月医保缴费仍然全额划入自己的个人账户。

　　3、退休人员不缴纳基本医保费的政策不变

　　退休人员个人账户资金仍然由医保统筹基金划入。

　　2个“变化”

　　在职职工、退休人员的个人账户划入结构发生变化。

　　1、对于在职职工，改革前，个人账户的资金来源由单位缴费的一部分和个人缴费组成;改革后，个人缴费依然全部划入个人账户，单位缴费部分划入统筹基金，建立普通门诊保障机制。

　　2、对于退休人员，改革前，每月划入个人账户的金额以个人养老金的一定比例来计算;改革后，按照全国统一的政策，划入个人账户的资金为定额划入，我省具体划入额度为：

　　1个“增加”

　　增加建立了普通门诊统筹保障机制，将普通门诊的医疗费用也纳入到了医保统筹基金的报销范围。门诊常见病、多发病可以报销。

　　1 个“拓宽”

　　个人账户使用范围，可以在本人近亲属之间相互共济使用。

　　可用于支付参保人员本人及其近亲属(配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女，下同)在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用;

　　可用于支付在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;

　　可用于支付参保人员近亲属参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

　　1个“延伸”

　　将统筹基金支付延伸到符合条件的定点零售药店，参保人可以持定点医疗机构外配电子处方在定点零售药店购药,符合规定的费用也纳入医保报销。

　　我省改革分两步实施

　　第一步

　　2022 年4月1日我省启动职工医保门诊共济保障改革。

　　建立普通门诊费用统筹保障机制，将职工普通门诊医疗费纳入医保报销范围，调整在职职工个人账户计入标准，将个人账户使用范围由参保人本人拓展到配偶、父母、子女等家庭成员。

　　第二步

　　对 2022 年的《暂行办法》进行修订制定《实施办法》，2024 年11月1日起施行。

　　改进退休人员个人账户计入办法，进一步提高普通门诊待遇水平，完善门诊待遇保障措施。个人账户使用范围进一步拓展到近亲属(配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女)。

　　此次进行修订后，普通门诊待遇有哪些变化?

　　通过降低起付标准、提高退休人员支付比例、统一支付限额，整体提高职工医保参保人员尤其是退休人员的普通门诊待遇水平。

　　降低起付标准

　　提高退休人员支付比例

　　将全省普通门诊支付限额统一为6000元

　　超过普通门诊支付限额的政策范围内医疗费用，按照职工医保住院待遇保障。

　　待遇对比例子

　　李奶奶，退休人员，62岁。因为腰痛老毛病经常到社区卫生服务中心(一级定点医疗机构)门诊就医，产生政策范围内费用 400 元。

　　孙大爷，71岁，退休人员。因高脂血症、动脉粥样硬化在二级医院门诊就医3次，产生政策范围内医疗费 2500 元。